ഇന്ത്യയിൽ ഓങ്കോളജിയിലും ഇമ്മ്യൂണോളജിയിലും യഥാർത്ഥ ലോക തെളിവുകൾ കെട്ടിപ്പടുക്കൽ

യഥാർത്ഥ ലോക തെളിവുകൾ (real-world evidence) ഏറ്റവും പ്രധാനമാകുന്ന മേഖലകളാണ് ഓങ്കോളജിയും (അർബുദ ചികിത്സ) ഇമ്മ്യൂണോളജിയും (രോഗപ്രതിരോധ ശാസ്ത്രം); ഇന്ത്യയുടെ പക്കൽ അവ ഏറ്റവും കുറവുള്ള മേഖലകളും ഇവതന്നെ. ചികിത്സകൾ ചെലവേറിയതാണ്, അവയിൽ ബയോളജിക് മരുന്നുകൾ (biologics) കൂടിവരുന്നു. രോഗികൾ വർഷങ്ങളോളം ഇവ ഉപയോഗിക്കുന്നു. ഇവയ്ക്ക് അംഗീകാരം ലഭിക്കാൻ കാരണമായ ക്ലിനിക്കൽ ട്രയലുകളിൽ (trials) ധാരാളം ഇന്ത്യൻ രോഗികൾ ഉൾപ്പെട്ടിരുന്നത് അപൂർവമാണ്. ഇന്ത്യയിൽ പ്രധാനമായ ഫലങ്ങൾ (അടുത്ത സൈക്കിൾ ചികിത്സയുടെ ചെലവ് താങ്ങാൻ രോഗിക്ക് കഴിയാതെ വരുമ്പോൾ എന്തു സംഭവിക്കുന്നു, ക്ഷയരോഗം പോലുള്ള അണുബാധകൾ എത്ര തവണ ചികിത്സയെ സങ്കീർണ്ണമാക്കുന്നു, ഒരു മെട്രോ നഗരത്തിലെ ആശുപത്രിയിലും ഒരു ജില്ലാ ആശുപത്രിയിലും ചികിത്സ എങ്ങനെ വ്യത്യാസപ്പെടുന്നു) കൃത്യമായി ട്രയലുകൾ അളക്കാത്തവയാണ്.

ഈ രണ്ട് ചികിത്സാ മേഖലകൾക്ക് ഇന്ത്യൻ തെളിവുകൾ എന്തുകൊണ്ട് ആവശ്യമാണ്, ഇതിനകം എന്തൊക്കെ നിലവിലുണ്ട്, ഒരു സ്പെഷ്യാലിറ്റി തെളിവ് ശൃംഖല (specialty evidence network) എന്തൊക്കെ രേഖപ്പെടുത്തണം, ഡോക്ടർമാരും ലൈഫ് സയൻസസ് (life sciences) ടീമുകളും ഒരുമിച്ച് അത് എങ്ങനെ കെട്ടിപ്പടുക്കുന്നു എന്നിവ ഈ ലേഖനം വിശദീകരിക്കുന്നു.

എന്തുകൊണ്ട് ഈ രണ്ട് ചികിത്സാ മേഖലകൾ

• ബയോളജിക് മരുന്നുകളും ദീർഘകാല ചികിത്സയും. ഓങ്കോളജിയിലെയും ഇമ്മ്യൂണോളജിയിലെയും പല മരുന്നുകളും മോണോക്ലോണൽ ആന്റിബോഡികളും (monoclonal antibodies) മറ്റ് ബയോളജിക് മരുന്നുകളുമാണ്; മാസങ്ങളോ വർഷങ്ങളോ ഇവ ഉപയോഗിക്കുന്നു. ഇന്ത്യയുടെ New Drugs and Clinical Trials Rules, 2019 പ്രകാരം, മോണോക്ലോണൽ ആന്റിബോഡികൾ, വാക്സിനുകൾ, സെൽ, ജീൻ തെറാപ്പികൾ തുടങ്ങിയ ഉൽപ്പന്നങ്ങളെ എല്ലായ്പ്പോഴും പുതിയ മരുന്നുകളായാണ് കണക്കാക്കുന്നത്.
• ഇന്ത്യയിലെ ക്ലിനിക്കൽ പ്രാക്ടീസിൽ ഫലപ്രാപ്തി. പതിവ് ചികിത്സയിലെ ഡോസുകൾ, ക്രമങ്ങൾ, മരുന്നുകളുടെ സംയോജനങ്ങൾ, ചികിത്സാ കാലയളവുകൾ എന്നിവ ട്രയൽ പ്രോട്ടോക്കോളുകളിൽ നിന്നും മറ്റ് രാജ്യങ്ങളിലെ പ്രാക്ടീസിൽ നിന്നും വ്യത്യസ്തമാണ്.
• സാഹചര്യത്തെ ആശ്രയിക്കുന്ന ഫലങ്ങൾ. ചെലവ്, ചികിത്സ ലഭ്യത, മരുന്ന് മുടങ്ങാതെ കഴിക്കൽ (adherence), തുടർപരിശോധന, അണുബാധകൾ എന്നിവയെല്ലാം ഫലങ്ങളെ മാറ്റുന്നു; ഇവയൊന്നും ട്രയലുകളിൽ ശരിയായി രേഖപ്പെടുത്തപ്പെടുന്നില്ല.
• ചികിത്സാ ക്രമങ്ങൾ. ഓങ്കോളജിയിൽ പലപ്പോഴും ചോദ്യം ഒരു മരുന്ന് ഫലിക്കുമോ എന്നതല്ല, തുടർച്ചയായ ചികിത്സാ നിരകളുടെ (lines of therapy) ക്രമത്തിൽ അതിന്റെ സ്ഥാനം എവിടെയാണ് എന്നതാണ്; കാലക്രമേണ ചികിത്സിക്കപ്പെട്ട രോഗികളിൽ നിന്നാണ് അതിന് ഉത്തരം ലഭിക്കുന്നത്.

ഇന്ത്യയിൽ ഇതിനകം എന്തൊക്കെയുണ്ട്

കാൻസർ. ബെംഗളൂരുവിലെ നാഷണൽ സെന്റർ ഫോർ ഡിസീസ് ഇൻഫർമാറ്റിക്സ് ആൻഡ് റിസർച്ച് (National Centre for Disease Informatics and Research, NCDIR) ഏകോപിപ്പിക്കുന്ന ICMR-ന്റെ ദേശീയ കാൻസർ രജിസ്ട്രി പ്രോഗ്രാം (National Cancer Registry Programme) 1980-കളുടെ തുടക്കം മുതൽ പ്രവർത്തിക്കുന്നു. അതിന്റെ 2022-ലെ മോണോഗ്രാഫിൽ (monograph) 38 ജനസംഖ്യാധിഷ്ഠിത കാൻസർ രജിസ്ട്രികളും 184 ആശുപത്രി അധിഷ്ഠിത കാൻസർ രജിസ്ട്രികളും പട്ടികപ്പെടുത്തിയിരുന്നു. NCRP-യുടെ കണക്കുകൂട്ടൽ പ്രകാരം 2022-ൽ ഇന്ത്യയിൽ ഏകദേശം 14.6 ലക്ഷം പുതിയ കാൻസർ കേസുകൾ ഉണ്ടായിരുന്നു; 2025-ൽ ഇത് ഏകദേശം 15.7 ലക്ഷമാകുമെന്നാണ് പ്രവചനം. രോഗബാധാ നിരക്കും (incidence) അതിജീവനവും (survival) അറിയാൻ ഇത്തരം രജിസ്ട്രികൾ അമൂല്യമാണ്. എന്നാൽ പ്രത്യേക ചികിത്സകൾ, ചികിത്സാ ക്രമങ്ങൾ, ചികിത്സയോടുള്ള പ്രതികരണങ്ങൾ എന്നിവയെക്കുറിച്ചുള്ള ചോദ്യങ്ങൾക്ക് ഉത്തരം നൽകാനായി രൂപകൽപ്പന ചെയ്തവയല്ല അവ.

റുമറ്റോളജിയും ഇമ്മ്യൂണോളജിയും. ഇന്ത്യൻ റുമറ്റോളജി അസോസിയേഷൻ (Indian Rheumatology Association) 2020-ൽ റുമറ്റോയ്ഡ് ആർത്രൈറ്റിസ് (rheumatoid arthritis), സ്പോണ്ടിലോ ആർത്രൈറ്റിസ് (spondyloarthritis), സോറിയാറ്റിക് ആർത്രൈറ്റിസ് (psoriatic arthritis), ലൂപ്പസ് (lupus), സിസ്റ്റമിക് സ്ക്ലീറോസിസ് (systemic sclerosis), പ്രൈമറി ഷോഗ്രെൻസ് സിൻഡ്രോം (primary Sjögren’s syndrome) എന്നിവ ഉൾക്കൊള്ളുന്ന ഒരു രജിസ്ട്രി സ്ഥാപിച്ചു; അതിലെ സ്പോണ്ടിലോ ആർത്രൈറ്റിസ് ഡാറ്റയുടെ 2025-ലെ ഒരു വിശകലനത്തിൽ ഏഴ് കേന്ദ്രങ്ങളിൽ നിന്നുള്ള 1,250 രോഗികൾ ഉൾപ്പെട്ടിരുന്നു. ലൂപ്പസ് രോഗികളുടെ ഒരു ഇൻസെപ്ഷൻ കോഹോർട്ട് (inception cohort) ആയ INSPIRE പത്ത് കേന്ദ്രങ്ങളിലായി നടക്കുന്നു. ഇൻഫ്ലമേറ്ററി ബവൽ ഡിസീസിൽ (inflammatory bowel disease), Colitis and Crohn’s Foundation (India) സംഘടനയുടെ ഒരു രജിസ്ട്രി 2014-ലും 2015-ലും 11 കേന്ദ്രങ്ങളിൽ നിന്ന് 3,863 രോഗികളെ ചേർത്തു.

ഇവ ഇന്ത്യൻ ഡോക്ടർമാരുടെ ഗൗരവമേറിയ ശ്രമങ്ങളാണ്. മിക്കതും നിശ്ചിത കാലയളവും നിശ്ചിത ചോദ്യങ്ങളുമുള്ള ഗവേഷണ രജിസ്ട്രികളാണ്; ഒരു മരുന്ന് കമ്പനിക്കോ ചികിത്സാച്ചെലവ് വഹിക്കുന്ന സ്ഥാപനത്തിനോ (payer) ആവശ്യമായ ചികിത്സാ വിവരങ്ങളുമായി ബന്ധിപ്പിച്ചിട്ടുള്ളവ വളരെ കുറവാണ്.

ഒരു സ്പെഷ്യാലിറ്റി തെളിവ് ശൃംഖല എന്തൊക്കെ രേഖപ്പെടുത്തണം

ഒരു ശൃംഖലയുടെ പ്രയോജനം, അതിലെ ഡോക്ടർമാർ ധാരണയിലെത്തുകയും എല്ലാ കേന്ദ്രങ്ങളിലും ഒരേ രീതിയിൽ രേഖപ്പെടുത്തുകയും ചെയ്യുന്ന ഡാറ്റാ സെറ്റിനെ ആശ്രയിച്ചിരിക്കുന്നു.

ഓങ്കോളജിക്ക്:

• രോഗം ബാധിച്ച ഭാഗം (site), ഹിസ്റ്റോളജി (കലകളുടെ തരം), സ്റ്റേജ് എന്നിവ സഹിതം, മാനദണ്ഡങ്ങൾക്കനുസരിച്ച് കോഡ് ചെയ്ത രോഗനിർണയം;
• ചികിത്സ നിശ്ചയിക്കുന്ന ബയോമാർക്കറുകൾ;
• ഓരോ ചികിത്സാ നിരയും: മരുന്നുകൾ, ഡോസുകൾ, തുടങ്ങിയതും നിർത്തിയതുമായ തീയതികൾ, നിർത്താനുള്ള കാരണം;
• ചികിത്സയോടുള്ള പ്രതികരണത്തിന്റെ വിലയിരുത്തലുകൾ (response assessments), ഉപയോഗിച്ച രീതി സഹിതം;
• പാർശ്വഫലങ്ങൾ (adverse events), ആശുപത്രി പ്രവേശനങ്ങൾ, ഡോസ് മാറ്റങ്ങൾ;
• അതിജീവനവും രോഗം മൂർച്ഛിക്കുന്നതും (progression), തീയതികൾ സഹിതം;
• രോഗി എത്ര പണം നൽകി എന്നത്, സമ്മതത്തോടെ അത് രേഖപ്പെടുത്താൻ കഴിയുന്നിടത്ത്.

ഇമ്മ്യൂണോളജിക്ക്:

• ധാരണയിലെത്തിയ വർഗ്ഗീകരണ മാനദണ്ഡങ്ങൾ (classification criteria) അനുസരിച്ചുള്ള രോഗനിർണയം;
• ആ സ്പെഷ്യാലിറ്റിയിൽ ഉപയോഗിക്കുന്ന രോഗതീവ്രതാ സ്കോറുകൾ (disease activity scores), ഓരോ സന്ദർശനത്തിലും രേഖപ്പെടുത്തിയത്;
• ഓരോ പരമ്പരാഗത (conventional) ചികിത്സയും ബയോളജിക് ചികിത്സയും, തീയതികളും മാറ്റാനുള്ള കാരണങ്ങളും സഹിതം;
• സ്ക്രീനിങ്ങും അണുബാധകളും, ക്ഷയരോഗം (ടിബി) ഉൾപ്പെടെ; ബയോളജിക് മരുന്നുകൾ ഉപയോഗിക്കുന്ന രോഗികളുടെ കാര്യത്തിൽ ഇന്ത്യയിൽ ഇത് പ്രധാനമാണ്;
• രോഗികൾതന്നെ അറിയിക്കുന്ന ഫലങ്ങൾ (patient-reported outcomes), ഉദാഹരണത്തിന് ദൈനംദിന പ്രവർത്തനശേഷി, ജീവിതനിലവാരം;
• രോഗം പെട്ടെന്ന് മൂർച്ഛിക്കൽ (flares), ആശുപത്രി പ്രവേശനങ്ങൾ, പാർശ്വഫലങ്ങൾ.

രണ്ട് നിയമങ്ങളാണ് ഡാറ്റയെ ഉപയോഗയോഗ്യമാക്കുന്നത്. ആദ്യ രോഗിയെ ചേർക്കുന്നതിനു മുമ്പുതന്നെ നിർവചനങ്ങളിൽ ധാരണയിലെത്തുന്നു (എന്തിനെയാണ് പ്രതികരണമായി കണക്കാക്കുക, എന്തിനെയാണ് മൂർച്ഛിക്കലായി, എന്തിനെയാണ് ഒരു ചികിത്സാ നിരയായി). കൂടാതെ, ഡാറ്റ പിന്നീട് സ്വതന്ത്രമായി എഴുതിയ കുറിപ്പുകളിൽ (free text) നിന്ന് എടുത്തെഴുതുന്നതിനു പകരം, സന്ദർശന സമയത്തുതന്നെ ചിട്ടപ്പെടുത്തിയ ഫീൽഡുകളായി (structured fields) രേഖപ്പെടുത്തുന്നു; കാരണം, എടുത്തെഴുതൽ സാവധാനമുള്ളതും ചെലവേറിയതുമാണ്, ആരും എഴുതിവെക്കാത്തത് അതിൽ നഷ്ടപ്പെടുകയും ചെയ്യും.

ഒരു ശൃംഖല എങ്ങനെ കെട്ടിപ്പടുക്കുന്നു

1. ചോദ്യവും സ്പോൺസറും (sponsor). ഒരു ലൈഫ് സയൻസസ് ടീം ഒരു ചികിത്സാ മേഖലയിലെ ഒരു ചോദ്യവുമായി വരുന്നു; ഉദാഹരണത്തിന്, ഒരു രോഗത്തിനുള്ള ചികിത്സാ രീതികൾ, ഒരു വിഭാഗം മരുന്നുകൾ ഉപയോഗിക്കുമ്പോഴുള്ള ഫലങ്ങൾ, അല്ലെങ്കിൽ ഒരു രോഗത്തിന്റെ സ്വാഭാവിക ഗതി (natural history).
2. ഡോക്ടർമാർ. ആ രോഗികളെ ചികിത്സിക്കുന്ന സ്പെഷ്യലിസ്റ്റുകൾ ഇൻവെസ്റ്റിഗേറ്റർമാരായി (investigators) ചേരുന്നു. കേന്ദ്രങ്ങളെ അവയുടെ വലുപ്പം മാത്രം നോക്കിയല്ല, അവ ചികിത്സിക്കുന്ന രോഗികളെ നോക്കിയാണ് തിരഞ്ഞെടുക്കുന്നത്; അപ്പോഴാണ് ശൃംഖല മൂന്ന് മെട്രോ ആശുപത്രികളെയല്ല, ഇന്ത്യയിലെ ക്ലിനിക്കൽ പ്രാക്ടീസിനെ പ്രതിഫലിപ്പിക്കുക.
3. ഡാറ്റാ സെറ്റും പ്രോട്ടോക്കോളും. വേരിയബിളുകളിലും (variables) നിർവചനങ്ങളിലും സ്പെഷ്യലിസ്റ്റുകൾ ധാരണയിലെത്തുന്നു. എന്തൊക്കെ ശേഖരിക്കുന്നു, എന്തിന്, അത് എങ്ങനെ വിശകലനം ചെയ്യും എന്നിവ പ്രോട്ടോക്കോൾ നിർണയിക്കുന്നു.
4. എത്തിക്സ്, രജിസ്ട്രേഷൻ, സമ്മതം. ഓരോ കേന്ദ്രത്തിലും എത്തിക്സ് കമ്മിറ്റിയുടെ (ethics committee) അംഗീകാരം; ഗവേഷണത്തിന് ഉപയോഗിക്കുന്ന രജിസ്ട്രികൾക്ക് ICMR മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശങ്ങൾ ഇത് നിർബന്ധമാക്കുന്നു. CTRI രജിസ്ട്രേഷൻ; നിരീക്ഷണ ഗവേഷണത്തിന് (observational research) ഇത് സ്വമേധയാ ഉള്ളതാണെന്ന് ICMR പറയുന്നു, എന്നാൽ സംശയമുള്ളപ്പോൾ രജിസ്റ്റർ ചെയ്യാൻ CTRI ഉപദേശിക്കുന്നു. കൂടാതെ, എന്തൊക്കെ ശേഖരിക്കുന്നു, അത് എങ്ങനെ ഉപയോഗിക്കുന്നു എന്നതിന് ഓരോ രോഗിയിൽ നിന്നും സമ്മതം.
5. പതിവ് ചികിത്സയ്ക്കിടെതന്നെ ഡാറ്റ ശേഖരണം. ഈ ഫീൽഡുകൾ ക്ലിനിക്കിന്റെ സ്വന്തം രേഖയ്ക്കുള്ളിൽത്തന്നെയാണ്; അതിനാൽ അവ രേഖപ്പെടുത്തുന്നത് സന്ദർശനത്തിന്റെ ഭാഗമാകുന്നു.
6. ഗുണനിലവാര പരിശോധനകൾ. ഡാറ്റ എത്തുന്നതിനനുസരിച്ച് അതിന്റെ പൂർണ്ണത, സ്ഥിരത, വിശ്വസനീയത എന്നിവ പരിശോധിക്കുന്നു; സംശയങ്ങൾ വേഗത്തിൽ ആ കേന്ദ്രത്തിലേക്ക് തിരിച്ചയയ്ക്കുന്നു.
7. വിശകലനവും പ്രസിദ്ധീകരണവും. തിരിച്ചറിയൽ വിവരങ്ങൾ നീക്കം ചെയ്ത (de-identified) ഡാറ്റയിൽ, പ്രോട്ടോക്കോൾ അനുസരിച്ചാണ് വിശകലനങ്ങൾ. ധാരണ പ്രകാരം ഡോക്ടർമാർ രചയിതാക്കളാകുന്നു; കണ്ടെത്തലുകൾ പ്രസിദ്ധീകരിക്കുന്നു.

ഡാറ്റയോളംതന്നെ പ്രധാനമാണ് ഭരണസംവിധാനവും (governance). ഡോക്ടർമാരുടെ സ്വാതന്ത്ര്യം, മുൻകൂട്ടി ധാരണയിലെത്തിയ പ്രസിദ്ധീകരണ അവകാശങ്ങൾ, തെളിവിനും പ്രചാരണത്തിനും ഇടയിലുള്ള വ്യക്തമായ അതിർവരമ്പ്, ഓഡിറ്റ് ചെയ്യാവുന്ന ഡാറ്റ എന്നിവയാണ്, നിയന്ത്രണ ഏജൻസികൾക്കും ചികിത്സാച്ചെലവ് വഹിക്കുന്ന സ്ഥാപനങ്ങൾക്കും മറ്റ് ഡോക്ടർമാർക്കും ഫലങ്ങളെ വിശ്വസനീയമാക്കുന്നത്.

92health എവിടെയാണ് യോജിക്കുന്നത്

92health ഇന്ത്യയിലെ ക്ലിനിക്കുകളും ആശുപത്രികളും ഉപയോഗിക്കുന്ന ഒരു EMR (ഇലക്ട്രോണിക് മെഡിക്കൽ റെക്കോർഡ്) ആണ്; ഇതിലെ രേഖകൾ ചിട്ടപ്പെടുത്തിയതും കോഡ് ചെയ്തതുമാണ് (ICD-10 രോഗനിർണയങ്ങൾ, FHIR R4 ആയി സാധൂകരിച്ച ലാബ് ഫലങ്ങൾ, സമ്മതത്തോടെ ABHA-യുമായി ബന്ധിപ്പിക്കാവുന്ന രേഖകൾ). അതുകൊണ്ട്, ഒരു സ്പെഷ്യാലിറ്റി ഡാറ്റാ സെറ്റ് ക്ലിനിക്കിന്റെ സ്വന്തം രേഖയ്ക്കുള്ളിൽത്തന്നെ ഒരുക്കാൻ കഴിയും; സ്പെഷ്യലിസ്റ്റുകൾ പഠന ഡാറ്റ സന്ദർശനത്തിന്റെ ഭാഗമായിത്തന്നെ രേഖപ്പെടുത്തുന്നു.

മുകളിൽ പറഞ്ഞ രീതിയിൽ, ഒരു ചികിത്സാ മേഖലയിൽ തെളിവ് ശൃംഖലകൾ കെട്ടിപ്പടുക്കാൻ ഞങ്ങൾ ലൈഫ് സയൻസസ് ടീമുകളോടും സ്പെഷ്യലിസ്റ്റുകളോടും ചേർന്ന് പ്രവർത്തിക്കുന്നു. ഞങ്ങൾക്ക് ആഴത്തിലുള്ള അനുഭവമുള്ളിടത്തു നിന്നാണ് ഞങ്ങൾ തുടങ്ങുന്നത്; ഇതിൽ പങ്കെടുക്കാൻ ആഗ്രഹിക്കുന്ന ഓങ്കോളജിസ്റ്റുകൾ, റുമറ്റോളജിസ്റ്റുകൾ, ഗ്യാസ്ട്രോഎന്ററോളജിസ്റ്റുകൾ, ഡെർമറ്റോളജിസ്റ്റുകൾ എന്നിവരിൽ നിന്നും, ഉത്തരം ആവശ്യമുള്ള ചോദ്യങ്ങളുള്ള ടീമുകളിൽ നിന്നും കേൾക്കാൻ ഞങ്ങൾ ആഗ്രഹിക്കുന്നു. കോൾ ബുക്ക് ചെയ്യൂ.

അവലംബം

• ICMR-NCDIR. National Cancer Registry Programme മോണോഗ്രാഫ്, 2022.
• Sathishkumar K തുടങ്ങിയവർ. Cancer incidence estimates for 2022 and projection for 2025: result from National Cancer Registry Programme, India. Indian Journal of Medical Research, 2022;156(4-5):598-607. ലിങ്ക്
• ഇന്ത്യൻ റുമറ്റോളജി അസോസിയേഷൻ രജിസ്ട്രി (Indian Rheumatology Association registry), സ്പോണ്ടിലോ ആർത്രൈറ്റിസ് വിശകലനം. Mediterranean Journal of Rheumatology, 2025;36(4):573-583. PMC12835912
• Shobha തുടങ്ങിയവർ. INSPIRE ലൂപ്പസ് ഇൻസെപ്ഷൻ കോഹോർട്ട് (inception cohort). Rheumatology International, 2021.
• Sood A തുടങ്ങിയവർ. Intestinal Research, 2021;19(2):206-216 (Colitis and Crohn’s Foundation (India) രജിസ്ട്രി). PMC8100380
• CDSCO. New Drugs and Clinical Trials Rules, 2019.
• ICMR. National Ethical Guidelines for Biomedical and Health Research Involving Human Participants, 2017.